局机关各处室、各直属分局、市医疗保障中心、各定点零售药店：

现将《厦门市基本医疗保险定点零售药店考核评价管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

厦门市医疗保障局

2019年11月26日

厦门市基本医疗保险定点零售药店考核评价管理办法

第一条  为进一步规范和完善基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)考核评价工作，引导定点零售药店保证服务质量，控制不合理费用，提高医保服务协议履约能力，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)及相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的定点零售药店。

第三条  本办法所称定点零售药店是指与医疗保险经办机构(以下简称经办机构)签订基本医疗保险服务协议的零售药店。

第四条  定点零售药店考核评价按照医保管理与服务质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点零售药店考核评价、履约周期与数据采集全覆盖。

第五条  定点零售药店考核评价工作由经办机构具体负责。经办机构应根据定点零售药店执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点零售药店考核评价管理，认真组织实施，并可邀请第三方社会机构参与。

第六条  定点零售药店考核评价周期与医保年度一致。在医保年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个医保年度的零售药店，按实际履行医保服务协议的时间计算。

第七条  定点零售药店考核评价总分为100分，包含线上及线下考核评价两部分，线上和线下考核评价比例、评价指标、配分标准、指标权重、指标阈值等内容由经办机构根据实际情况另行制定。

第八条  线上考核评价分数由医保信息管理平台考核评价系统自动采集，按月生成，定期下发。

年度线上考核评价分数=∑每月线上考核评价分数/参与考核评价月数。

第九条  线下考核评价分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

第十条  定点零售药店实行医保诚信评级，经办机构依据定点零售药店年度考核评价得分结果确定定点零售药店的医保诚信等级。医保诚信等级分为四级，分别为AAA级、AA级、A级和B级，评级标准如下：

(一)年度考核评价得分满95分的，评为AAA级。

(二)年度考核评价得分满90分但不满95分的，评为AA级。

(三)年度考核评价得分满80分但不满90分的，评为A级。

(四)年度考核评价得分不满80分的，评为B级。

定点零售药店在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定，被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的，该年度医保诚信等级直接调降为B级。

如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可解除医保服务协议。

第十一条  医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点零售药店，下一个年度医保费用按月预拨付比例分别为90%、85%、80%及75%，医保费用的10%作为定点零售药店履行医保服务协议的年度质量保证金，其余部分的合规费用年终予以支付。

第十二条  经办机构可依据医保诚信等级评定结果，加强定点零售药店医保服务人员人脸识别核实身份管理。

医保诚信等级评定为B级的定点零售药店，由经办机构列入重点管理对象，加强医保服务协议管理。

第十三条  年度质量保证金支付与年度考核评价结果挂钩，具体支付标准如下：

(一)年度考核评价得分满90分的，年度质量保证金全额支付。

(二)年度考核评价得分满80分但不满90分的，年度质量保证金支付标准为：

实际支付质量保证金=[(年度考核评价得分-80)/10]*年度质量保证金金额。

(三)年度考核评价得分不满80分的，年度质量保证金不予支付。

第十四条  经办机构应向定点零售药店通报考核评价结果，公开定点零售药店医保诚信等级，接受社会监督。

第十五条  定点零售药店应指定专人具体负责本机构的医保考核评价工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保考核评价结果的协同应用。

第十六条  本办法由市医疗保障局负责解释。

第十七条  本办法自2020年7月1日起施行，以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。原《厦门市基本医疗保险定点零售药店管理考核评分标准(暂行)》(厦劳社〔2006〕41号)同时废止。